Fragebogen

Grundlegende Informationen

Pattientin

Vorname

Nachname

Alter

Staatsangehörigkeit

PA-Nr.

Geburtsdatum

Kontaktadresse

Beruf

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Partner

Vorname

Nachname

Alter

Staatsangehörigkeit

PA-Nr.

Geburtsdatum

Kontaktadresse

Beruf

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Anamnese

Menstruation

Wie ist die Länge Ihres Menstruationszyklus?

Wie lange dauert Ihre Menstruation in der Regel?

Haben Sie Regelschmerzen?

JA

NEIN

Sind Ihre Perioden regelmäßig?

JA

NEIN

Platz für Notizen

Hat Ihr Menstruationszyklus in der Vergangenheit ausgesetzt? (außer Schwangerschaft)

JA

NEIN

Falls JA, geben Sie an, in welchem Jahr und wie lange:

Frühere Schwangerschaften

Mit vorherigem Partner

Bitte tragen Sie in das entsprechende Feld Monat/Jahr ein. Andere Felder lassen Sie frei.

Geburt

Fehlgeburt

Abtreibung

Extrauteringravidität

Mit aktuellem Partner

Bitte tragen Sie in das entsprechende Feld Monat/Jahr ein. Andere Felder lassen Sie frei.

Geburt

Fehlgeburt

Abtreibung

Extrauteringravidität

Bitte beschreiben Sie alle Schwangerschaftskomplikationen, falls es welche gab:

Verhütung

Orale Verhütungsmittel

JA

NEIN

Beschwerden bei Einnahme, Dauer und Datum

Hormonspirale

JA

NEIN

Beschwerden, Dauer und Datum

Sonstige

JA

NEIN

Geben Sie den Namen, ggf. Beschwerden, Dauer und Datum an:

Vorherige Prüfung

Anamnese

Spermiogramm

Wenn Sie sich bereits einer Spermiogramm-Untersuchung unterzogen haben und die Werte kennen, tragen Sie bitte die Ergebnisse des letzten Spermiogramms ein.

Datum

Volumen (ml)

Spermienkonzentration (ml)

Beweglichkeit (%)

Progressiv bewegliche S. (%)

S. mit normaler Form (%)

Spermiogramm-Abschluss

Geschichte der Unfruchtbarkeit

Wie lange versuchen Sie, schwanger zu werden?

Gab es Behandlungen der Unfruchtbarkeit in einer anderen Einrichtung?

JA

NEIN

Beschreibung

Haben Sie sich bereits einer künstlichen Besamung unterzogen? Falls ja, füllen Sie die Tabelle 1 aus.

JA

NEIN

Haben Sie sich bereits IVF oder einer anderen Methode der künstlichen Befruchtung unterzogen? Falls ja, füllen Sie die Tabelle 2 aus

JA

NEIN

Haben Sie sich in der Vergangenheit einem Kryoembryotransfer (im Folgenden KET genannt) unterzogen?Falls ja, füllen Sie die Tabelle 3 aus

JA

NEIN

Tabelle 1: Künstliche Besamung

Monat/Jahr

Eingenommene Medikamente

Schwangerschaftstest

Ergebnis der Schwangerschaft

Tabelle 2: Künstliche Befruchtung

Monat/Jahr

Eingenommene Medikamente

Anzahl der gewonnen Oozyten

Anzahl der befruchteten Oozyten

Anzahl der übertragenen Embryonen

Stadium der übertragenen Embryonen

Anzahl der gefrorenen Embryonen

Schwangerschaftstest

Ergebnis der Schwangerschaft

Tabelle 3: Gefrorener Embryotransfer

1. KET

Monat/Jahr

Anzahl der aufgetauten Embryonen

Anzahl der übertragenen Embryonen

Schwangerschaftstest

Ergebnis der Schwangerschaft

2. KET

Monat/Jahr

Anzahl der aufgetauten Embryonen

Anzahl der übertragenen Embryonen

Schwangerschaftstest

Ergebnis der Schwangerschaft

3. KET

Monat/Jahr

Anzahl der aufgetauten Embryonen

Anzahl der übertragenen Embryonen

Schwangerschaftstest

Ergebnis der Schwangerschaft

Weitere Informationen, die für die weitere Behandlung nützlich sein könnten

Bitte senden Sie uns zusammen mit dem ausgefüllten Fragebogen alle eingescannten Ergebnisse Ihrer vorherigen Untersuchungen oder die Unterlagen über frühere Behandlungen. Sollten Sie diese Möglichkeit nicht haben, bringen Sie diese Unterlagen bei Ihrem ersten Besuch in unserer Klinik mit.

Bisherige medizinische Berichte beifügen

Wie haben Sie von uns gehört?

Geben Sie an, ob Sie "andere" ausgewählt haben.

Eingabefragebogen

Grundlegende Informationen

Pattientin

Partner

FÜLLT DIE PATIENTIN AUS:

Anamnese

Menstruation

Frühere Schwangerschaften

Mit vorherigem Partner

Mit aktuellem Partner

Verhütung

Vorherige Prüfung

FÜLLT DER PARTNER AUS:

Anamnese

Spermiogramm

ANAMNESE BEIDER PARTNER:

Geschichte der Unfruchtbarkeit

Tabelle 1: Künstliche Besamung

Tabelle 2: Künstliche Befruchtung

Tabelle 3: Gefrorener Embryotransfer